Grados de hemorroides: del I al IV

Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados, del I al IV, y la diferencia entre ellos depende de cuánto se salen del canal anal al evacuar, no de cuánto duelen. Conocer en qué grado estás ayuda a entender por qué tu médico sugiere un tratamiento y no otro.

hola, soy el Dr. Francisco Fonseca, coloproctólogo. En consulta veo a muchas personas que llegan preocupadas por un sangrado al evacuar o por notar algo que se asoma, y casi siempre la primera duda es la misma: ¿qué tan grave es lo que tengo? Entender los grados de hemorroides es una forma clara y tranquila de responder esa pregunta. En este texto te explico cada grado, los síntomas que suelen acompañarlos y qué opciones de tratamiento existen para cada etapa.

Antes de entrar en materia, vale la pena recordar que las hemorroides son muy frecuentes. Según el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y del Riñón de Estados Unidos, afectan a cerca de 1 de cada 20 personas, y alrededor de la mitad de los adultos mayores de 50 años las tienen en algún momento (NIDDK). Tenerlas es común; lo importante es saber en qué punto estás.

¿Cómo se clasifican las hemorroides internas?

Las hemorroides internas nacen dentro del recto, por encima de una línea que marca la zona con menos terminaciones de dolor. Por eso muchas veces se manifiestan con sangrado antes que con molestia. Para ordenar su gravedad, los coloproctólogos usamos una clasificación de cuatro grados que se basa en el prolapso, es decir, en cuánto desciende el tejido hacia afuera cuando haces fuerza al evacuar.

Esta escala es la referencia que usamos en consulta para decidir el tratamiento. No mide el tamaño ni el dolor, sino el comportamiento del tejido: si se queda adentro, si sale y regresa solo, si hay que empujarlo o si ya no vuelve a su sitio. Conviene aclarar que esta clasificación aplica a las hemorroides internas; las externas, que aparecen en el borde del ano, se valoran de otra manera.

Características de cada uno de los grados de hemorroides

Así se describe cada etapa, de la más leve a la más avanzada:

• Grado I. Las hemorroides están presentes dentro del canal anal pero no se salen. No hay prolapso. Suelen pasar desapercibidas hasta que aparece un sangrado leve.
• Grado II. Prolapsan al momento de pujar o evacuar, pero regresan solas a su lugar cuando terminas el esfuerzo. No necesitas hacer nada para reintroducirlas.
• Grado III. También prolapsan al evacuar, pero ya no regresan por sí solas: tienes que empujarlas con la mano para reintroducirlas.
• Grado IV. El tejido queda prolapsado de forma permanente fuera del ano y no se puede reintroducir, ni siquiera empujándolo con la mano. Son las llamadas hemorroides grado 4.

Esta forma de clasificar coincide con la que utilizan centros de referencia internacionales, donde el grado se define justamente por si las hemorroides prolapsan y si se reducen de manera espontánea, si hay que empujarlas o si ya no se reducen.

Síntomas según la gravedad

Un punto que repito mucho en consulta: el grado no se mide por el dolor. Es posible tener hemorroides grandes que molesten poco y hemorroides pequeñas que sangren bastante. Aun así, los síntomas tienden a seguir cierto patrón conforme avanza el grado.

• En grados I y II lo más común es el sangrado rojo brillante al limpiarte o en la taza del baño, muchas veces sin dolor. Puede haber una ligera sensación de bulto que aparece y desaparece.
• En grado III aparece la necesidad de reintroducir el tejido con la mano, molestias al estar sentado, comezón, humedad o manchado en la ropa interior.
• En grado IV el tejido permanece afuera, puede inflamarse, doler más y, en algunos casos, formar coágulos (trombosis) o irritarse la piel alrededor.

Si quieres ver una explicación general de síntomas y causas antes de pasar a los grados, puedes revisar esta guía sobre hemorroides: síntomas, causas y cuándo preocuparse. Y una advertencia importante: el sangrado al evacuar no siempre viene de hemorroides. Otras condiciones pueden dar síntomas parecidos, así que vale la pena revisarlo con un especialista en lugar de asumir el origen.

Tratamientos según el grado

El tratamiento se elige según el grado, los síntomas y tu situación particular. La idea general es empezar por lo más conservador y avanzar solo si hace falta.

Grados I y II: medidas conservadoras y procedimientos en consultorio

En las etapas iniciales, el primer escalón casi siempre son los cambios de hábitos: más fibra en la dieta, buena hidratación, evitar pujar de más y no pasar tiempo prolongado en el baño. Estos ajustes sencillos resuelven una buena parte de los casos leves, y cuidar la alimentación con suficiente fibra marca una diferencia real en el día a día.

Cuando los síntomas persisten, existen procedimientos de consultorio poco invasivos, como la ligadura con banda elástica, que corta el aporte de sangre a la hemorroide para que se seque y caiga. Son opciones ambulatorias que no requieren hospitalización.

Grado III: del consultorio al quirófano

El grado III es una zona intermedia. Algunos casos todavía responden a procedimientos de consultorio, pero cuando el prolapso es recurrente o molesto, la cirugía suele ser la opción más duradera. Aquí la valoración individual pesa mucho: no todos los grados III se tratan igual.

Grado IV: valoración quirúrgica

En el grado IV, con el tejido prolapsado de forma permanente, el tratamiento quirúrgico es casi siempre el camino recomendado para resolver el problema y aliviar los síntomas.

¿Cuándo es necesaria la cirugía?

La cirugía no es el primer recurso ni la única salida. En general, la consideramos cuando:

• Las hemorroides son de grado III o IV con prolapso que no se controla.
• El sangrado es frecuente o abundante y no mejora con medidas conservadoras.
• Hay dolor intenso, trombosis o episodios que se repiten pese al tratamiento.
• Los procedimientos de consultorio no dieron el resultado esperado.

Existen distintas técnicas quirúrgicas, y la elección depende del grado y de cada paciente. Si quieres saber cómo se decide entre abordajes, este artículo compara cirugía laparoscópica vs abierta. Lo importante es que la decisión se tome después de una exploración directa, no solo por los síntomas que describes.

Esta información es educativa y no sustituye una valoración individual. Cada caso es distinto, y el mismo síntoma puede tener causas muy diferentes. Si tienes sangrado al evacuar, notas algo que se asoma o simplemente quieres saber en qué grado estás, lo más útil es agendar una valoración con un coloproctólogo certificado para revisarlo con calma y resolver tus dudas. Dar ese paso temprano suele hacer que el tratamiento sea más sencillo y cómodo.